Formulaire de contact medical

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Quelle est votre question?
Que souhaitez-vous faire?*
- Demander une attestation d’affiliation à l’assurance
- Demande de continuation individuelle
- Affilier un membre de votre famille
- Résilier l'assurance
- Modifier vos données de contact
- Communiquer ou modifier votre n° de compte bancaire
- Prélèvements par mandat SEPA / domiciliation
- Demander les conditions d’application de votre police ou demander une explication
- Changer / compléter votre dossier
- Poser une question
Attestation d’affiliation à l’assurance
Je souhaite une attestation spécifique pour un séjour/des vacances à l'étranger.
- Je souhaite une attestation spécifique pour un séjour/des vacances à l'étranger.
Pays*
l'Afghanistan (m)
Période du voyage - Date de début*
DD slash MM slash YYYY
Période du voyage – Date de fin*
DD slash MM slash YYYY
Affilier un membre de votre famille
Données du membre de votre famille*
Son prénom Son nom
Sa date de naissance*
DD slash MM slash YYYY
Son sexe*
- Masculin
- Féminin
- Je ne souhaite pas le communiquer
Qui souhaitez-vous affilier ?*
- Mon/Ma partenaire
- Mon enfant
Affiliation demandée à partir du ...*
DD slash MM slash YYYY
Pour quelle raison souhaitez-vous affilier ce membre de votre famille ?
- Entrée en service de l’assuré principal
- Cohabitant / marié
- Résilier une assurance similaire
Pour quelle raison souhaitez-vous affilier ce membre de votre famille ?
- Entrée en service de l’assuré principal
- Naissance / adoption / enfant sous tutelle / enfant en famille d'accueil / autre
- Résilier une assurance similaire
Date début d’affiliation de l’assuré principal*
DD slash MM slash YYYY
Depuis quand êtes-vous marié/cohabitant ?*
DD slash MM slash YYYY
Attestation de composition de la famille
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Depuis quand l’enfant fait-il partie de la famille ?*
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Certificat d'adoption / Attestation de désignation comme tuteur / comme parent adoptif, avec la date de référence
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Date de résiliation d'une assurance similaire ?*
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Attestation de résiliation d’un autre assureur, avec mention de la date fin de contrat
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Résilier une assurance pour
Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*
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Date de fin de l’affiliation*
DD slash MM slash YYYY
Raison du retrait*
- Affiliation à une assurance similaire
- Séparation / plus cohabitant
- Plus de droit aux allocations familiales / 25 ans / fiscalement à charge
Attestation avec mention de la date début d’affiliation auprès d’un autre assureur
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Date de la séparation
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Modifier les données de contact
Que souhaitez-vous modifier ?*
- Adresse
- Adresse e-mail
- N° de téléphone
Rectification / Nouvelle adresse*
Rue Numéro + boîte Localité Code postal Pays
À qui correspond l’adresse ?*
- Ma famille
- Moi-même
Rectification / Nouvelle adresse e-mail*
Nouvelle adresse e-mail Veuillez confirmer l’adresse e-mail

Nous vous recommandons d'utiliser une adresse e-mail privée.
À qui correspond l’adresse e-mail ?*
- Ma famille
- Moi-même
Nouveau n° de téléphone*
Communiquer / Changer un n° de compte
Quel n° de compte souhaitez-vous changer ?*
- Mandat SEPA - domiciliation
- Paiement de frais médicaux
- Remboursement de prime
IBAN*

Il s'agit de votre numéro de compte bancaire que vous trouverez sur votre carte bancaire et se compose de 16 à 27 caractères.
BIC

Il s'agit d'un code d'identification unique de votre banque, que vous trouverez sur votre carte bancaire.
Au nom de*
À qui correspond le nouveau compte bancaire ?*
- Ma famille
- Moi-même
Conditions générales de la police d’assurance / explications
À quel sujet souhaitez-vous des informations ?*
- Garantie en cas d’hospitalisation ou de maladie grave
- Garantie pour soins ambulatoires
- Pays étranger
Modifier / compléter mon dossier médical
Que souhaitez-vous faire ?*
- Modifier la date d’admission
- Mon admission est annulée.
- Modifier le nom de l’hôpital
- Je souhaite télécharger des documents
Nouvelle date d’admission*
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Province où se situe l’hôpital*
Province de l'hôpital *
Hôpital*
Hôpital
Hôpital*
Hôpital
Hôpital*
Hôpital
Hôpital*
Hôpital
Hôpital*
Hôpital
Hôpital*
Hôpital
Hôpital*
Hôpital
Hôpital*
Hôpital
Hôpital*
Hôpital
Hôpital*
Hôpital
Hôpital*
Hôpital
Hôpital*
Hôpital
Télécharger des documents en fonction de*
- mon admission
- mon dossier maladie grave
- le remboursement de mes frais médicaux
- mon affiliation
Documents*
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Indiquez brièvement quelle admission vous voulez modifier ou compléter.
J’ai une question à propos de...
J’ai une question à propos de...*
- l’appli Health Care
- ma déclaration d'hospitalisation
- frais médicaux
- mon décompte
- mes primes et affiliations
- une réclamation
- la protection des données et de la vie privée
- autre
Que souhaitez-vous savoir à propos de l’appli ?*
Quel est l’objet de votre réclamation ?
- Concerne mon décompte
- Concerne l’approbation de mon dossier médical
- Concerne mes primes et mon affiliation
- Autre :
Que souhaitez-vous signaler / demander ?*
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Coordonnées de contact
Titulaire*
Prénom Nom
Le titulaire de l’assurance*
Prénom du titulaire Nom du titulaire
La personne hospitalisée*
Prénom de la personne hospitalisée Nom de la personne hospitalisée
Date de naissance*
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Date de naissance du titulaire de l’assurance*
DD slash MM slash YYYY
Date de naissance de la personne hospitalisée*
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ID de l’assuré

Vous pouvez le trouver sur votre attestation d'assurance, décompte des frais ou dans une communication personnelle de notre part.
ID de l’assuré*

Vous pouvez le trouver sur votre attestation d'assurance, décompte des frais ou dans une communication personnelle de notre part.
Employeur
Employeur par lequel vous étiez affilié(e) à l'assurance collective
Date d’admission
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Numéro du décompte
Date du décompte
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E-mail*
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N° de téléphone
Remarque : Veuillez noter que nous utiliserons ces données pour l’ensemble des plans d’assurance auxquels vous êtes affilié auprès de Vanbreda Risk & Benefits : hospitalisation, frais ambulatoires et éventuellement incapacité de travail.
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Confirmation électronique
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- Je certifie que les réponses sont exhaustives et correspondent à la réalité. *
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- J'accepte la politique de confidentialité de Vanbreda Risks & Benefits et les droits y repris que je peux exercer en tant que personne concernée. Ces données (y compris mes données de santé) peuvent être traitées par Vanbreda Risk & Benefits aux fins du service client, de l'acceptation des risques, de la gestion des contrats et des sinistres, du paiement des sommes d'assurance, ainsi que du bon fonctionnement de ses services. Si cela s'avère nécessaire aux fins de l'exécution du contrat ou si la loi le requiert, Vanbreda Risk & Benefits pourra transmettre mes données à caractère personnel à des tiers (assureurs, experts, médecins-contrôle, etc.). *

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