Aangifte hospitalisatie (app embed)

Persoonlijke gegevens patiënt

Voornaam*

Naam*

Telefoonnummer

Verzekerde ID

E-mail*

E-mail Bevestig e-mail

We raden je aan een privé e-mailadres te gebruiken.

Geboortedatum*

Datum van de opname*

Dagopname*

Spoedopname*

Hospitalisatie in het buitenland*

Provincie ziekenhuis **

Ziekenhuis*

Reden van de opname (diagnose/uit te voeren behandeling)*

Is de hospitalisatie het gevolg van een val of een ongeval? (privéongeval, schoolongeval, arbeidsongeval, sportongeval, ...)*

Datum van het ongeval*

Uur van het ongeval*

Plaats van het ongeval*

Omschrijf de omstandigheden van het ongeval.*

Is het een arbeidsongeval?*

Werd er een proces-verbaal opgemaakt?*

Door wie?*

Is er een tegenpartij?*

Naam tegenpartij*

Voornaam Achternaam

Adres tegenpartij

Straat + huisnummer (+ busnummer) Postcode Plaats Land

Verzekeringsmaatschappij tegenpartij

Polisnummer tegenpartij

Hidden

Ik bevestig dat de antwoorden volledig zijn en met de waarheid overeenstemmen. *

Vanbreda Risk & Benefits NV verwerkt de ontvangen informatie als verwerkingsverantwoordelijke om te voldoen aan haar wettelijke verplichtingen, met het oog op de cliëntenservice, het beheer van uw contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Deze informatie kan worden doorgegeven aan verzekeraars en experten betrokken bij de beoordeling van uw dossier. Meer informatie over ons privacybeleid en uw rechten vindt u terug op www.vanbreda.be/nl/privacy.*

Wil je binnenkort kosten indienen? Lees dan alvast deze tips:

Voor ambulante prestaties en raadplegingen (specialist, kinesist, onderzoek, enz.) bezorg je ons bij voorkeur de afzonderlijke kwijtschriften van de mutualiteit. Ontvang je die niet meer? Bezorg ons dan de overzichtslijst van uw mutualiteit met daarop enkel prestaties van zorgverleners. Algemene lijsten met andere kosten kunnen we niet aanvaarden.
Voor farmaceutische kosten bezorg je ons de afzonderlijke BVAC-attesten die je krijgt bij de apotheker. Overzichtslijsten van de apotheker kunnen we niet aanvaarden.
Bezorg ons steeds de volledige factuur, met alle pagina’s in de juiste volgorde en duidelijk leesbare informatie. Groepeer geen kosten in één foto of scan.