Contactformulier medische zorgen

Hidden

Wat is je vraag?

Wat wil je doen?*

Attest aansluiting verzekering aanvragen
Individuele verderzetting aanvragen
Een gezinslid aansluiten
De verzekering stopzetten
Je contactgegevens wijzigen
Je rekeningnummer doorgeven of wijzigen
SEPA-mandaat / domiciliëring aanvragen
Je polisvoorwaarden opvragen of toelichting vragen
Je dossier wijzigen / vervolledigen
Een vraag stellen

Attest aansluiting verzekering

Ik wens specifiek een attest voor verblijf / vakantie in het buitenland.

Ik wens specifiek een attest voor verblijf / vakantie in het buitenland.

Land*

Reisperiode - Begindatum*

Reisperiode - Einddatum*

Gezinslid aansluiten

Naam gezinslid*

Voornaam gezinslid Achternaam gezinslid

Geboortedatum gezinslid*

Geslacht gezinslid*

Mannelijk
Vrouwelijk
Zeg ik liever niet

Wie wil je aansluiten?*

Mijn partner
Mijn kind

Vraag tot aansluiting vanaf ...*

Waarom wil je dit gezinslid aansluiten?

In dienst hoofdverzekerde
Samenwonen / getrouwd
Stopzetten gelijkaardige verzekering

Waarom wil je dit gezinslid aansluiten?

In dienst hoofdverzekerde
Geboorte / adoptie / voogdij kind / pleegkind / andere
Stopzetten gelijkaardige verzekering

Datum in dienst hoofdverzekerde*

Sinds welke datum zijn jullie samenwonend / getrouwd?*

Attest gezinssamenstelling

Drop files here or

Max. file size: 8 MB.

De bestanden mogen niet groter zijn dan 8MB

Sinds welke datum is dit kind deel geworden van het gezin?*

Attest adoptie / aanstelling voogd / pleegouder met datum

Drop files here or

Max. file size: 8 MB.

De bestanden mogen niet groter zijn dan 8MB

Datum stopzetting gelijkaardige verzekering?*

Attest stopzetting andere verzekeraar met vermelding van einddatum

Drop files here or

Max. file size: 8 MB.

De bestanden mogen niet groter zijn dan 8MB

Verzekering stopzetten voor

Naam*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum*

Datum einde aansluiting vanaf*

Reden van de schrapping*

Aansluiting andere gelijkaardige verzekering
Scheiding / niet meer samenwonend
Niet meer kinderbijslaggerechtigd / 25 jaar / fiscaal ten laste

Attest met startdatum aansluiting andere verzekeraar

Drop files here or

Max. file size: 8 MB.

De bestanden mogen niet groter zijn dan 8MB

Datum scheiding

Wijzigen contactgegevens

Wat wil je aanpassen?*

Adres
E-mailadres
Telefoonnummer

Correctie / Nieuw adres*

Straat Huisnummer + toevoeging Gemeente Postcode Land

Voor wie geldt dit adres?*

Mijn gezin
Mezelf

Correctie / Nieuw e-mailadres*

Nieuw e-mailadres Herhaal nieuw e-mailadres

We raden je aan een privé e-mailadres te gebruiken.

Voor wie geldt dit e-mailadres?*

Mijn gezin
Mezelf

Nieuw telefoonnummer*

Doorgeven / wijzigen rekeningnummer

Welk rekeningnummer wil je wijzigen?*

SEPA-mandaat / domiciliëring
Uitbetaling van medische kosten
Terugbetaling premie

IBAN*

Dit is je bankrekeningnummer wat je terugvindt op jouw bankkaart en bestaat uit 16 tot 27 tekens.

BIC

Dit is een unieke identificatiecode van je bank, dewelke je terugvindt op jouw bankkaart.

Naam begunstigde*

Voor wie geldt dit nieuwe rekeningnummer?*

Mijn gezin
Mezelf

Polisvoorwaarden / toelichting

Waar wil je graag meer info over?*

Waarborg hospitalisatie en ernstige ziekte
Waarborg ambulante zorgen
Buitenland

Dossier wijzigen / vervolledigen

Wat wil je doen?*

Opnamedatum wijzigen
Opname annuleren
Ziekenhuis wijzigen
Ik wens documenten op te laden

Nieuwe opnamedatum*

Provincie ziekenhuis*

Ziekenhuis*

Documenten opladen in functie van*

mijn opname
mijn aangifte ernstige ziekte
de uitbetaling van mijn kosten
mijn aansluiting

Documenten*

Drop files here or

Max. file size: 8 MB.

De bestanden mogen niet groter zijn dan 8MB

Geef kort aan voor welke opname je dit wil wijzigen / vervolledigen.

Ik heb een vraag over ...

Ik heb een vraag over*

de Health Care app
mijn aangifte hospitalisatie
medische kosten
mijn afrekeningsnota
mijn premies en aansluitingen
een klacht
gegevensbescherming en privacy
Andere

Wat wil je graag weten over de app?*

Waarover heb je een klacht?

Over mijn afrekening
Over de medische acceptatie van mijn dossier
Over mijn premies en aansluitingen
Andere:

Wat wil je melden / vragen?*

0 of 1000 max characters

Contactgegevens

Naam*

Voornaam Achternaam

Naam hoofdverzekerde*

Voornaam hoofdverzekerde Achternaam hoofdverzekerde

Naam gehospitaliseerde persoon*

Voornaam gehospitaliseerde Achternaam gehospitaliseerde

Geboortedatum*

Geboortedatum hoofdverzekerde*

Geboortedatum gehospitaliseerde persoon*

Verzekerde ID

Je kan dit terugvinden op je verzekeringsattest, afrekeningsnota of onderaan een persoonlijke communicatie van ons.

Verzekerde ID*

Je kan dit terugvinden op je verzekeringsattest, afrekeningsnota of onderaan een persoonlijke communicatie van ons.

Werkgever

Werkgever via dewelke je aangesloten was op de collectieve verzekering

Opnamedatum

Nummer afrekeningsnota

Datum afrekeningsnota

E-mail*

Je e-mailadres Herhaal e-mailadres

We raden je aan een privé e-mailadres te gebruiken.

Telefoonnummer

Opgepast: we voeren deze aanpassing van je contactgegevens door voor alle plannen waarop je bent aangesloten bij Vanbreda Risk & Benefits: hospitalisatie, ambulante kosten en eventueel arbeidsongeschiktheid.

Hidden

Elektronische bevestiging

Ik bevestig dat de antwoorden volledig zijn en met de waarheid overeenstemmen. *

Ik heb kennisgenomen van het privacybeleid van Vanbreda Risk & Benefits en de hierin opgenomen rechten die ik als betrokkene kan uitoefenen; de AssurMiFID gedragsregels en de Algemene Voorwaarden van Health Care. Digitaal voor het gebruik van AssurPharma en de app. Deze gegevens (incl. mijn gezondheidsgegevens) mogen door Vanbreda Risk & Benefits worden verwerkt met het oog op de cliëntenservice, de aanvaarding van risico’s, het beheer van de contracten en schadegevallen, de betaling van verzekeringssommen, alsook de goede werking van haar diensten. Indien dit nodig is voor de uitvoering van de overeenkomst of verplicht wordt door de wet, mag Vanbreda Risk & Benefits mijn persoonsgegevens doorgeven aan derde personen (verzekeraars, experten, controle-artsen,…) *